Chemoterapie a radioterapie

Následující doporučení vycházejí ze studií HL, které byly recentně publikovány.

Klasický Hodgkinův lymfom - časná stádia (st. I+II) bez rizikových faktorů

Chemoterapie ABVD (adriamycin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin) s následnou radioterapií involved field (IF) u časných stádií HL je standardem prvoliniové léčby na základě studie HD8 německé studijní skupiny pro Hodgkinův lymfom (German Hodgkin Study Group (GHSG)): celkem 1204 pacientů bylo léčeno 2 cykly COPP (cyklofosfamid, vincristin, prokarbazin, prednison) a 2 cykly ABVD s následnou randomizací do ramene s radioterapií extended field (EF) nebo do ramene s IF. 5leté přežití bez selhání léčby (freedom from treatment failure (FFTF)) pro skupinu pacientů léčených radioterapií EF ve srovnání s IF se nelišilo (85,8 % vs 84,2 %). Podobně nebyl rozdíl v 5letém celkovém přežití (OS) v obou skupinách (90,8 % vs 92,4 %).

Ve studii HD10 pro časná stádia HL (st. I a II bez rizikových faktorů) se potvrdila účinnost kombinace 2 cyklů chemoterapie ABVD se sníženou dávkou radioterapie z 30 Gy na 20 Gy. Rozdíl 4 cyklů a 2 cyklů ABVD nebyl signifikantní: 5leté OS (97,1 % a 96,6 %), FFTF (93,0 % a 91,1 %), přežití bez progrese (PFS) (93,5 % a 91,2 %). Ramena s RT IF 30 Gy a 20 Gy se signifikantně nelišila v 5letém OS (97,7 % vs 97,5 %), FFTF (93,4 % a 92,9 %) a progression free survival (PFS) (93,7 % vs 93,2 %). Byla prokázána mírná redukce akutní toxicity gr. III a IV u ramene s 20 Gy (8.7 % vs.2.9 %, p ˂ 0.001), ale zatím nejsou vyhodnoceny pozdní relapsy HL se sníženou dávkou radioterapie a rozdíl v pozdní toxicitě mezi jednotlivými rameny.

Doporučená léčba pro klasický Hodgkinův lymfom v časném stádiu (I+II) bez rizikových faktorů: 2 cykly ABVD+RT IF v celkové dávce 20 Gy nebo 30 Gy.

Doporučené zahájení RT je  2-6 týdnů po ukončené chemoterapii. Zhodnocení léčebné odpovědi po skončení RT pomocí pozitronové emisní tomografie v kombinaci s počítačovou tomografií (CT) tj. PET/CT je indikováno až s odstupem minimálně 4 - 6 týdnů po ukončení radioterapie.

Klasický Hodgkinův lymfom - intermediární stádia (tj. st. I+II s některým s rizikových faktorů, kromě stadia IIB s MMT či extranodálním postižením

U pacientů s HL v intermediárním stádiu byla provedena randomizovaná studie HD14, která vyhodnotila 1528 pacientů léčených buď režimem 2x eskalovaný BEACOPP (bleomycin, etoposid, adriamycin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednison) + 2x ABVD (t.j. 2+2) + RT IF 30 Gy  nebo režimem 4x ABVD + RT IF 30 Gy.  Pacienti léčení režimem 2+2+ RT IF 30 Gy IF dosáhli lepší 5letý FFTF ve srovnání se 4xABVD + 30 Gy IF (p<0,0001, HR=0,44; 95 % CI,0,30 – 0,66) s rozdílem 7,2 % po 5 letech (95 % CI, 3,8 – 10,5). Rozdíl v 5letém PFS byl 6,2 % (95 % CI, 3,0 % - 9,5 %).

Doporučená léčba pro intermediární stádia klasického HL u pacientů ≤ 60 let: 2 cykly eskalovaný BEACOPP + 2 cykly  ABVD + RT IF 30 Gy/15 frakcí /3 týdny

U pacientů > 60 let: 4 cykly ABVD + RT IF 30 Gy/15 frakcí/3týdny

Zahájení radioterapie je 2-6 týdnů po ukončené chemoterapii. Zhodnocení léčebné odpovědi po RT: PET/CT je indikována s minimálním odstupem 4 - 6 týdnů po ukončení radioterapie.

Klasický Hodgkinův lymfom - pokročilá stádia (st. IIB s masivním mediastinálním tumorem a/nebo s extranodálním postižením, st. III, st. IV)

U pacientů s pokročilým stádiem HL byly provedeny randomizované studie GHSG HD9, HD12 a HD15, které prokázaly vysokou účinnost režimu eskalovaný BEACOPP. Tento režim je účinnější než schéma COPP/ABVD. Ve studii HD15 bylo randomizováno 2126 pacientů (705 pacientů do ramene s 8 cykly eskalovaný BEACOPP - dále jen 8Besk., 711 pacientů do ramene s 6 cykly eskalovaný BEACOPP-dále jen 6Besk. a 710 pacientů do ramene s 8 cykly BEACOPP14 – dále jen 8B14). RT byla indikována pouze u pacientů s PET- pozitivní parciální remisí. 5letý FFTF byl 84,4 % ve skupině 8Besk., 89,3 % ve skupině 6Besk. a 85,4 % ve skupně 8B14. 5leté OS bylo 91,9 %, 95,3 % a 94,5 %. Celkové přežití bylo lepší ve skupině 6Besk. ve srovnání s 8Besk. (97,5 % CI 0,2 % - 6,5 %). Výsledky PFS byly srovnatelné s FFTF. PET po chemoterapii byl vyhodnocen u 739 pacientů v parciální remisi (PR) s reziduální nádorovou masou 2,5 cm. 4letý PFS byl srovnatelný u pacientů v kompletní remisi a u pacientů s PET-negativní morfologickou parciální remisí (92,6 % vs. 92,1 %). Pouze 11 % pacientů ve studii HD15 mělo následnou radioterapii. Režim 6 cyklů BEACOPP eskal. byl shledán jako účinnější a méně toxický než 8 cyklů BEACOPP eskal.

Doporučená léčba pro klasický Hodgkinův lymfom klinické stádium IIB s masivním mediastinálním tumorem a/nebo extranodáním postižením a pro pokročilá stádia III/IV:

U pacientů ≤ 60 let je indikována chemoterapie 6x eskalovaný BEACOPP s provedením PET po ukončené chemoterapii. Indikace RT 30 Gy/15 frakcí/3týdny na oblast rezidua je fakultativní (dle výsledku léčebné odpovědi po skončení CHT):

  • RT doporučena u pacientů s PET pozitivním reziduem nebo s nejasně PET pozitivním reziduem,
  • u pacientů s PET negativním reziduem ≥ 2,5 cm je možné zvážit vynechání RT.

U pacientů starších 60 let je indikována chemoterapie 6 x ABVD s provedením PET po ukončené chemoterapii. Indikace RT je fakultativní dle léčebné odpovědi po skončení CHT. Indikace RT 30Gy/15 frakcí/3týdny na oblast rezidua se řídí dle výše uvedených doporučení.

U pacientů starších 60 let se závažnou komorbiditou (zejména kardiální) je indikována chemoterapie 6 x COPP s následnou RT rezidua 30 Gy/15 frakcí/3týdny dle výše uvedených doporučení.

Hodgkinův lymfom s lymfocytární predominancí

Léčba Hodgkinova lymfomu s lymfocytární predominancí (LPHL): Fanale M., ASH 2013

Stav LPHLDoporučení
1. linie léčby - časná stádia 
Stádium IA/IIA1. Samostatná radioterapie - Involved field, t.j.IFRT (30Gy)
 2. Observace (stadium IA - pokud byla lymfatická uzlina úplně odstraněna)
Stádium IB/IIB1. Samostatná radioterapie - Involved field, t.j.IFRT (30Gy)
 2. Rituximab + chemoterapie s následnou IFRT(u stádia IIB nebo u časného stádia, pokud byla nádorová masa ≥ 5cm
 a. R-CHOP + IFRT
 b. R-ABVD + IFRT
 c. R-CVP + IFRT
1. linie léčby - pokročilá stádia 
Stádium III/IV A nebo BRituximab + chemoterapie (6 cyklů)
 a. R-CHOP
 b. R-ABVD
 c. R-CVP
Relaps/refrakterní LPHL1. Rituximab s následnou udržovací léčbou rituximabem
 2. Vysokodávkovaná chemoterapie + autologní transplantace hemopoetických kmenových buněk = ASCT (při opakovaném relapsu)
Transformace do velkobuněčného B nehodgkinského lymfomu1. R-CHOP (pokud R-CHOP nebo R-ABVD nebyl podán v předchozích liniích léčby)
 2. Pokud byl podán R-CHOP v předchozích liniích léčby:
  • R-ICE nebo podobný režim (R-DHAP) podávaný u relabovaného velkobuněčného B nehodgkinského lymfomu s následnou vysokodávkovanou chemoterapií + ASCT