Newsletter 2/2013

Již podruhé v tomto roce se k Vám dostává newsletter občanského sdružení Hodgkinův lymfom.  Stejně jako předchozí číslo Vám i tento newsletter přináší především nové odborné informace, tentokrát z 9. mezinárodního sympozia Hodgkinova lymfomu, které se konalo 12. – 15.10.2013 v Kolíně nad Rýnem v Německu. Druhé číslo našeho Newsletteru obsahuje i kazuistiku z pracoviště Interní hematologické kliniky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a pozvánku na kulturní akci, která proběhne v listopadu a je určena na podporu sdružení. Máte-li zájem jakkoliv s naším sdružením spolupracovat, poskytovat nám odborné informace či podělit se s námi o kazuistiky a Vaše zkušenosti, neváhejte nás kontaktovat.

Informace o sdružení Hodgkinův lymfom

Sdružení Hodgkinův lymfom si Vás dovoluje pozvat na koncert „The Best of Pink Floyd and Roger Waters“ s hosty Michalem Malátným a Janem Neckářem dne 13.11.2013 v 19 hod. v Divadle Hybernia na Náměstí Republiky  4 v Praze. Tento koncert se koná na podporu sdružení Hodgkinův lymfom.

S radostí konstatujeme, že do registru pacientů s Hodgkinovým lymfomem se rozhodla referovat pacienty další centra v ČR.

Z probíhajících akademických studií s Hodgkinovým lymfomem bude v 12/2013 ukončen nábor do studie HD18 pro pokročilé HL. Nadále probíhá nábor do studií HD16 (pro iniciální HL) a HD17 (pro intermediární stádia HL) a pokračuje i naše snaha se k těmto studiím připojit - zatím nejsou v ČR aktivovány.

Na našich webových stránkách (část ke stažení) najdete profesionálně graficky zpracované podklady na prezentace přednášek o Hodgkinově lymfomu - s logem sdružení Hodgkinova lymfomu, které jsou volně k použití všem členům sdružení Hodgkinova lymfomu. Dále sdružení nabízí možnost grafické přípravy posterů s tematikou HL včetně grafiky a loga sdružení a vytisknutí na zvolený podklad (papír nebo látka) zdarma - včetně zaslání. Pokud máte zájem o přípravu posteru, pošlete podklady k posteru minimálně 14 dní před termínem prezentace na adresu: katerina.klaskova@fnkv.cz

9th International Symposium on Hodgkin Lymphoma. Cologne, Germany, October 12-15, 2013

Kumar a spol. (T034) definoval bulky masu >7cm v koronární (svislé) nebo transverzální (příčné) rovině podle CT.  Bulky masa je nepříznivým prognostickým faktorem u HL. V rámci rutinního stagingu je nutno zhodnotit kromě transverzálního rozměru i velikost nádorové masy v koronární rovině.

Iniciální stádia - 1. linie léčby: na základě výsledků studie GHSG HD13 (Behringer a spol., T033) dakarbazin nelze vynechat z režimu ABVD bez signifikantní ztráty účinnosti režimu. Co se týče bleomycinu, nebylo možné potvrdit non-inferioritu režimu po vynechání bleomycinu.

Pokročilá stádia - 1. linie léčby: (Borchmann a spol., P004) provedl metaanalýzu studií s léčbou ABVD a eskalovaným BEACOPP, ve které bylo vyhodnoceno 10 042 pacientů. Tato metaanalýza potvrdila 10% signifikantní rozdíl v 5letém celkovém přežití ve prospěch eskalovaného BEACOPP oproti ABVD, proto zůstává eskalovaný BEACOPP zlatým standardem léčby pro pokročilá stádia.

Ansell a spol. (P005): brentuximab vedotin v kombinaci s AVD je možné bezpečně použít podle výsledků fáze I studie u pokročilých HL. V současnosti  probíhá fáze 3 studie pro pokročilé HL, která srovnává brentuximab vedotin plus AVD oproti ABVD (studie Echelon 1- Radford et al. P017). Tato studie je aktivní i v ČR.

Kromě zavádění nových léků do léčby je dalším trendem změna terapie na základě intermediárního PET po 2 cyklech ABVD u pokročilých stádií (Gallamini P006): PET pozitivní pacienti pokračují dále s BEACOPP (+/- rituximab) a PET negativní pacienti pokračují v ABVD s možností radioterapie na iniciální bulky masu po ukončené chemoterapii.

Další studie vyhodnocuje možnosti podání terapie 4 x IGEV a následně BEAM + ASCT, pokud zůstává pacient po 2 cyklech ABVD PET pozitivní (Zinzani P016).

Brentuximab vedotin u relabovaných refrakterních HL byl prezentován jako první linie záchranné léčby (Chen a spol. P131) s dosažením adekvátní odpovědi bez významné toxicity a bez negativního ovlivnění sběru kmenových buněk před ASCT.

U rel./ref. HL Moskowitz a spol. (T128) použil brentuximab vedotin 1,2mg/kg i.v. 1x týdně celkem 3x s následným vyšetřením PET. Pokud byli pacienti PET negativní, pacienti pokračovali vysokodávkovanou terapií a ASCT. Pokud zůstali PET pozitivní, pokračovali v další linii chemoterapie: 2x aug-ICE. Tento postup vedl k vysokému počtu KR a cca 30% pacientů se vyhnulo režimu ICE. Prakticky všichni pacienti absolvovali ASCT.

Z dalších léků, které jsou účinné u rel/ref. HL je to everolimus (ORR 42%, Johnston a spol. T126), dále AFM 13 (redukce nádorové masy u 50% pacientů, Rothe a spol.P130). Sirolimus (inhibitor mTOR) a Vorinostat (inhibitor HDAC) se také zkoušejí u rel/ref. HL ve fázi I studie (Janku a spol., P142).

Z hlediska hodnocení dlouhodobé toxicity narhl prof. Cheson vytvoření mezinárodní harmonizační skupiny, která by na základě evidence-based medicine zavedla mezinárodní standardy pro screening pozdních následků u dlouhodobě přežívajících pacientů s HL.

Cílem následující kazuistiky je poukázat na řešení některých problémů, které se vyskytnou při diagnóze Hodgkinova lymfomu.

Kazuistika pacienta s Hodgkinovým lymfomem a nefrotickým syndromem

25 letý pacient byl od 6/2013 vyšetřován pro nefrotický syndrom s progredujícími otoky dolních končetin a víček, laboratorně vstupně přítomna masivní proteinurie 20 g/den. Na základě CT břicha byla zjištěna bulky mezenteriální lymfadenopatie, proto provedena punkční biopsie pod CT kontrolou, ze které byla stanovena diagnóza klasického Hodgkinova lymfomu blíže neurčeného. Doplňující biopsie ledvin neprokázala její nádorovou infiltraci ani jiné závažné postižení ledviny a nález byl vyhodnocen jako paraneoplastický projev. Pacient byl 08/2013 přeložen na Interní hematologickou kliniku FNKV k terapii nově diagnostikovaného Hodgkinova lymfomu. Klinicky při přijetí přítomna anasarka s oboustrannými pleurálními výpotky, pacient netoleroval horizontálu. V laboratorním nálezu vstupní albumin 20 g/l, klinicky bolesti břicha při podbrániční lymfadenopatii, rozvinuté B symptomy (subfebrilie, noční pocení), vstupně klinické stádium hodnoceno jako IIB, z rizikových faktorů přítomna vysoká sedimentace a postižení nad 3 sk.LU. Z hlediska léčby podána nejdříve prefáze kortikoidy (metylprednisolon 500mg i.v. 7dní) a dále 1 cyklus COPP (cyklofosfamid, vincristin, prednison, prokarbazin) vzhledem k celkovému stavu s vysokým rizikem infekce při malnutrici a sekundárním protilátkovém imunodeficitu při nefrotickém syndromu. Po této rozsáhlé prefázi výrazně ustoupil nefrotický syndrom (ústup anasarky s váhovým úbytkem 26 kg) a pacient se celkově zlepšil, laboratorně v den 28 1.cyklu COPP stoupla hladina  albuminu v séru na 44 g/l, poklesla proteinurie 0.87g/24 hod. Terapie pokračovala podáním 2 cyklů eskalovaného BEACOPP stupeň IV, které podány bez komplikací. Dle restagingového PET/CT po 2 cyklech nadále přetrvávala PET pozitivita v retroperitoneu, proto indikováno celkem k 6 cyklů eskalovaného BEACOPP.

MUDr. Tereza Bártová,
Interní hematologická klinika FNKV Praha