Anamnéza, klinické vyšetření a vyhodnocení celkového stavu pacienta

Rozborem anamnézy lze zjistit systémové příznaky (tzv. B symptomy), které často předcházejí diagnózu lymfomu. B symptomy nejsou specifické pro určitý typ lymfomu. Patří k nim: teplota nad 38° C, pokles tělesné hmotnosti o více než 10 % v průběhu 6 měsíců a zvýšené pocení (zejména noční poty). Vyskytují se přibližně u třetiny pacientů s HL. K dalším příznakům, které se mohou vyskytnout u HL, ale neovlivňují jeho prognózu, patří kašel, svědění kůže (výskyt u 10 – 15 % pacientů), bolesti kostí a zřídka tzv. alkoholová bolest (bolest v místě postižení po vypití i jen malého množství alkoholu). Symptomatická hyperkalcemie je spojená s postižením kostí nebo s poruchou metabolismu vitaminu D. Kožní postižení se objevuje zřídka, ale v souvislosti s HL byla popsána ichtyóza, multiformní erytém, nodosní erytém, kožní nekrózy nebo hyperpigmentace. Detailní anamnéza osvětlí další přidružené onemocnění, které může být důležité pro volbu terapie a zvážení rizik pozdních následků. Důležitá je farmakologická anamnéza, která může identifikovat léky ovlivňující velikost uzlin a napodobit tak klinický obraz HL. Fyzikální vyšetření s popisem lokalizace, konzistence a velikosti zvětšených lymfatických uzlin je důležité pro výběr lymfatické uzliny, případně jiné tkáně vhodné k biopsii a histologickému vyšetření. Pokud je lymfatická uzlina větší než 1,5 cm ve svém nejdelším průměru, je hodnocena jako zvětšená. Významné je posouzení celkového stavu (performance status) a kondice pacienta. Vyjadřuje se pomocí World Health Organisation (WHO) nebo Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) stupnice, která může být vodítkem v rozhodování, zda je pacient schopen léčby a v jaké intenzitě.

Histologické vyšetření, molekulární a cytogenetické metody

Základem pro diagnózu HL je histologické vyšetření uzliny nebo jiného tumorem postiženého místa. Pouhá aspirační cytologie z lymfatické uzliny je nedostatečná na posouzení přítomnosti infiltrace HL. Výsledek histologie musí být standardně potvrzen nálezem alespoň dvou patologů. Klasický HL vychází z B lymfocytů a typický pro jeho diagnózu je nález H-RS buněk. K podtypům klasického HL patří nodulární sklerosa, smíšená celularita, podtyp bohatý na lymfocyty a podtyp s deplecí lymfocytů. Exprese povrchových antigenů imunohistochemicky u HL je následující: CD45 (7 %), CD15 (87 %), CD30 (89 %), CD20 (24 %). Samostatnou skupinu tvoří HL s lymfocytární predominancí (LPHL) a se silnou expresí antigenu CD20.  Molekulární a cytogenetické vyšetření RS buněk se provádí jen v rámci výzkumu s cílem objasnění patogenetických mechanismů vedoucích ke vzniku HL. Pro RS buňky klasického HL je typická cytogenetická nestabilita s aneuploidií a velkým počtem chromozomálních translokací a dalších chromozomálních aberací (např. 2p25-16, 9p24, 12q23-24). U LPHL byly zjištěny chromozomální aberace, které se liší od klasického HL a pravděpodobně svědčí pro jiný patogenetický mechanismus vzniku tohoto typu HL. Kostní dřeň bývá postižena ložiskovitě, méně často difusně. Vzhledem k pokroku v zobrazovacích metodách (PET/CT- viz níže), je dle aktuálních doporučení z ICML v Luganě 2013 možné při úvodním stagingu HL vynechat biopsii kostní dřeně s histologickým vyšetřením. Postižení jater je obvykle difusní s četnými uzlíky a/nebo nepravidelnými infiltráty.

Zobrazovací metody

Základní zobrazovací metodou je rtg hrudníku v zado-přední projekci se změřením šířky hrudníku a šířky mediastina. Pokud je šířka mediastina větší než 1/3 šířky hrudníku, jde o masivní mediastinální tumor, který je hodnocen jako rizikový faktor s vlivem na další prognózu pacienta. Lymfografie se již nepoužívá, byla plně nahrazena CT a PET. CT vyšetření krku, hrudníku, břicha a malé pánve umožňuje určit lokalizaci a velikost postižených uzlin. Hodnocení klinického stádia HL vychází z Ann Arbor klasifikace s následnou Cotswoldskou modifikací z roku 1989, která je založena na CT popisu rozsahu postižení (viz. tabulka). CT vyšetření uvedených oblastí je standardní metodou k určení stádia onemocnění. Sonografii krku a břicha je možné rovněž použít k posouzení zvětšených lymfatických uzlin, ale vysoká variabilita těchto vyšetření a omezené možnosti diagnostiky v případě nadměrného tuku nebo při plynatosti upřednostňuje CT. Pokud CT zobrazuje ve slezině nebo v játrech cysty, je vhodné sonografii břicha doplnit k potvrzení nebo vyloučení solidních útvarů nebo cévních malformací, případně provést magnetickou rezonanci (MR). MR je metodou volby při podezření na postižení kostí a páteře. Je také schopná detekovat difusní i fokální postižení kostní dřeně a postižení centrálního nervového systému, které se objevuje u HL velice zřídka.

Fluorin-18-fluoro-2-deoxy-D-glukosová pozitronová emisní tomografie (FDG-PET) využívá faktu, že nádorová tkáň má vyšší aerobní glykolýzu ve srovnání s normální tkání. Citlivost (senzitivita) FDG-PET pro určení postižení periferních lymfatických uzlin byla 95 %, pro postižení hrudních uzlin 96 % a pro abdominální/pánevní uzliny 78 %. Citlivost konvenčních zobrazovacích metod (CT) v daných lokalizacích byla 80 %, 81 % a 86 % pacienta. Dle doporučení „Subcommittee of International Harmonization Project in Lymphoma“ je PET rutinně indikován u HL a u difusního B velkobuněčného lymfomu (DLBCL) k určení stadia při diagnóze onemocnění a k vyhodnocení odpovědi na léčbu. V současnosti se používají kombinované PET/CT přístroje, které mají vyšší citlivost ve srovnání se samostatným PET a jsou spojeny s nižším počtem falešně negativních nebo nejasně pozitivních nálezů.

Laboratorní a další doplňující vyšetření

Při zjištění diagnozy lymfomu jsou doporučena vyšetření: sedimentace erytrocytů, krevní obraz s manuálním diferenciálním rozpočtem leukocytů, biochemické testy (urea, kreatinin, kyselina močová, mineralogram, glykémie, bilirubin, jaterní testy, laktátdehydrogenáza, celková bílkovina, albumin, CRP, elektroforéza bílkovin séra, kvantitativní stanovení hladiny imunoglobulinů), beta-2-mikroglobulin, stanovení hladin hormonů (trijodtyronin, tyroxin, tyroid-stimulační hormon, folitropin, luteinizační hormon, estradiol, progesteron, testosteron), sérologické vyšetření hepatitid A, B, C, dále vyšetření anti-HIV 1, 2.

Moderní léčba HL obsahuje kardiotoxické antracykliny, proto je nutné ještě před zahájením léčby doplnit EKG a echokardiogram. Může být odhalena porucha rytmu a/nebo porucha kontraktility srdce. Vzhledem k plicní toxicitě bleomycinu a radioterapie je vhodné před léčbou indikovat vyšetření plicních funkcí a pokud možno s difuzí CO. Při podezření na plicní poškození je možno kontrolní vyšetření srovnat s iniciálním a lépe definovat stupeň poškození plic.